La longue maladie CAFAT en Nouvelle-Calédonie

Quand un salarié calédonien tombe gravement malade et que l’arrêt se prolonge sur des mois, l’entreprise se retrouve face à une mécanique sociale bien spécifique : la longue maladie CAFAT en Nouvelle-Calédonie. Ici, pas d’URSSAF ni de Sécurité sociale métropolitaine. C’est la CAFAT qui pilote la prise en charge, avec ses propres règles, ses propres durées et ses propres taux. Pour un dirigeant, comprendre ce dispositif, c’est éviter les erreurs de paie, sécuriser la relation avec le salarié et anticiper le reste à charge réel pour les deux parties.

Voici ce qu’il faut retenir, sans jargon, pour gérer correctement une longue maladie au sein de votre effectif.

Qu’est-ce que la longue maladie au sens de la CAFAT ?

La longue maladie n’est pas un simple arrêt de travail qui dure. C’est un statut particulier, déclenché par une affection grave inscrite sur une liste réglementaire calédonienne. On y trouve une trentaine de pathologies (environ 32 affections) : cancers, infarctus du myocarde, hypertension artérielle sévère, tuberculose, certaines formes de diabète, et d’autres.

La logique est double. D’un côté, le malade a besoin de soins lourds et continus, parfois pendant des années. De l’autre, ces soins coûtent cher. Le dispositif répond aux deux : il allonge la durée d’indemnisation et il supprime, ou presque, le reste à charge sur les soins liés à la maladie.

Une affection qui ne figure pas sur la liste peut tout de même être reconnue. Si le médecin conseil de la CAFAT estime qu’il s’agit d’une forme grave, évolutive ou invalidante nécessitant des soins prolongés, la prise en charge longue maladie peut s’appliquer au cas par cas. C’est une souplesse utile, mais elle passe par une décision médicale, pas par un automatisme.

Prise en charge à 100% : ce que ça veut dire (et ses limites)

C’est le cœur de l’avantage. Les soins et traitements en lien avec l’affection reconnue sont pris en charge à 100% par la CAFAT, sans avance de frais. Concrètement, le malade ne sort pas son portefeuille chez le médecin ou à la pharmacie pour ce qui relève de sa pathologie : la CAFAT règle directement les professionnels de santé.

Il y a une nuance que beaucoup ignorent. Le « 100% » connaît une exception sur les consultations médicales, où un ticket modérateur de 10% reste à la charge de l’assuré. La CAFAT donne un exemple parlant : sur une consultation facturée 4 150 F, elle prend en charge 3 735 F et l’assuré règle les 415 F restants. Le forfait journalier en cas d’hospitalisation reste lui aussi dû.

Autrement dit, « pris en charge à 100% » ne signifie pas « zéro franc à payer ». Pour le salarié, le delta peut s’accumuler sur la durée. C’est exactement là qu’une bonne couverture complémentaire prend tout son sens, comme on le détaille dans notre article sur la mutuelle d’entreprise en Nouvelle-Calédonie.

Type de dépense	Prise en charge CAFAT	Reste à charge assuré
Soins et traitements liés à l’affection	100% (sans avance de frais)	0 F
Consultations médicales	90%	Ticket modérateur de 10%
Forfait journalier hospitalier	Non couvert à ce titre	Forfait dû

À noter : ce mécanisme s’inscrit dans le RUAMM, le Régime unifié d’assurance maladie-maternité, qui couvre l’ensemble des assurés calédoniens, salariés comme non-salariés.

Les indemnités journalières en longue maladie : jusqu’à 3 ans

C’est la deuxième grande différence avec un arrêt classique. La durée d’indemnisation.

Pour un arrêt maladie ordinaire, les indemnités journalières CAFAT sont servies pendant 360 jours au maximum (consécutifs ou non) sur une période de 3 ans. En longue maladie, le compteur change : les indemnités peuvent être versées pendant 3 années consécutives au maximum, de date à date, selon l’avis du médecin conseil.

Le montant, lui, suit la règle générale des indemnités calédoniennes : environ 50% du salaire soumis à cotisations, porté à 66% à partir de trois enfants à charge. Ce n’est donc pas un maintien intégral de rémunération. Le salarié perd une partie de son revenu, et c’est un point qu’il faut expliquer clairement en amont pour éviter les mauvaises surprises sur le bulletin.

Pour ouvrir droit à ces indemnités, le salarié doit remplir des conditions d’activité préalable : avoir travaillé au moins 252 heures au cours des 3 mois précédant l’arrêt, ou avoir perçu un salaire au moins égal à 1,5 fois le SMG sur les 3 mois civils précédents. Le SMG (et non le SMIC) sert ici de référence : il s’élevait à 991,73 F de l’heure, soit 167 602 F brut mensuels, depuis le 1er juin 2025. On entre dans le détail du calcul et des plafonds dans notre guide sur les indemnités journalières CAFAT en NC.

Les démarches : qui fait quoi, et dans quel ordre

La reconnaissance d’une longue maladie ne se décrète pas côté entreprise. Elle repose sur un circuit médical précis.

• Le médecin traitant établit le diagnostic et formule la demande de prise en charge au titre de la longue maladie auprès de la CAFAT.
• Le médecin conseil de la CAFAT examine la demande, valide (ou non) la reconnaissance, fixe la durée et peut convoquer l’assuré pour un contrôle.
• L’assuré suit le protocole de soins et respecte les obligations liées à son arrêt (heures de sortie, contrôles éventuels).
• L’employeur transmet les éléments de salaire nécessaires au calcul des indemnités et gère l’absence dans la paie.

Bon à savoir pour les salariés concernés : la CAFAT a fait évoluer sa pratique et n’envoie plus systématiquement de courrier signalant la fin de la prise en charge à 100%. Il revient donc au malade et à son médecin de suivre l’échéance et de demander, le cas échéant, le renouvellement avant la date butoir. C’est un piège classique : croire que la couverture se prolonge toute seule.

Côté employeur : paie, maintien de salaire et obligations

C’est souvent là que les choses se compliquent pour un dirigeant. Les indemnités CAFAT ne couvrent qu’une fraction du salaire. La question du complément, elle, ne dépend pas de la CAFAT mais du droit du travail calédonien et des textes conventionnels.

Le maintien de salaire éventuel découle de la convention collective applicable à votre secteur, du contrat de travail, ou d’un régime de prévoyance d’entreprise. Il n’existe pas de règle unique valable pour tous : un commerce, une entreprise du BTP ou une société de services peuvent relever de dispositions différentes. Avant de trancher la paie d’un salarié en longue maladie, il faut vérifier le texte qui s’applique réellement.

Quelques points de vigilance concrets :

• La gestion de l’absence longue durée et de la subrogation éventuelle (l’entreprise perçoit les IJ à la place du salarié) demande un suivi rigoureux des attestations.
• Une erreur de calcul de la base IJ ou un oubli de transmission peut retarder le versement, et c’est le salarié déjà fragilisé qui en pâtit.
• La protection contre le licenciement pendant l’arrêt, encadrée par le droit du travail NC, doit être respectée : la Direction du travail et de l’emploi (dtenc.gouv.nc) est la référence sur ce volet.
• Les implications comptables et fiscales du maintien de salaire et de la prévoyance méritent un regard d’expert : sur ces sujets, le cabinet AXEO est notre partenaire.

Si l’état de santé ne permet pas la reprise au terme des trois ans, la situation évolue généralement vers un dossier d’invalidité, autre dispositif aux règles distinctes que nous traitons dans notre article sur l’invalidité CAFAT en Nouvelle-Calédonie.

Gagnez en sérénité : confiez votre paie et vos déclarations à Altheo

Gérer une longue maladie dans la paie, c’est jongler entre les indemnités CAFAT, le maintien de salaire conventionnel, la subrogation, les déclarations et les délais. Une erreur, et c’est un salarié vulnérable qui se retrouve sans revenu, ou une entreprise exposée.

Chez Altheo, prestataire social calédonien dirigé par Christine Barbier et partenaire du cabinet comptable AXEO, on prend ce poids en charge. Externalisation complète de la paie et de l’administration du personnel, gestion des arrêts longue maladie, calcul des indemnités, déclarations CAFAT, CRE et DNS : vous gardez la main sur votre activité, on s’occupe de la mécanique sociale.

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Cet article est informatif ; les taux et modalités évoluent, vérifiez l’information à jour auprès des organismes calédoniens (CAFAT, DTENC).